インプラント 歯科医師

初診WEB予約Online Reservertion

初診web予約のご案内

当院のご利用が初めての患者様向けの初診WEB予約システムです。以降の項目にご記入いただくことで初回受診時の問診票記入が不要となります。
些細な事やご相談だけでも結構です。どうぞお気軽にご予約ください。

痛みがある等、緊急の場合はお電話ください

048-825-8020
診療時間
9:00 - 13:00 14:30 - 19:00
休診日
日曜・祝日
  • 当院で治療を受けた事がある方はお電話よりご予約ください。
  • 診療の妨げになりますので、営業目的のフォームご利用は固くお断りしております。

初診WEB予約から受診までの流れ

必要事項記入

初診WEB予約フォームに分かる範囲でご記入いただき、「確認」ボタンをクリックしてください。

内容の
確認・送信

ご記入の内容でよろしければ「送信」ボタンをクリックしてください。
内容を元に、本予約のご連絡をいたします。

受診

ご予約の日時にお越しください。
その際、保険証(お待ちの方は紹介状・各種医療証)をご持参ください。

初診WEB予約

Online Reservation
*は必須項目です。
氏名 *
ふりがな
生年月日 *
ご住所 *
郵便番号
都道府県
市区町村
番地
建物名・室番
電話番号
(緊急連絡先)
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確認のためもう一度emailアドレスを入力してください
ご来院理由 *
その他記入欄
ご来院の希望日時 *
第1希望
時間帯
第2希望
時間帯
第3希望
時間帯
*は必須項目です。

以下の項目は任意項目です。
不明箇所があれば空欄でも構いません。

当医院を何でお知りに
なられましたか
ご紹介者
医院名
今回より前に歯科治療を受けたことはありますか
現在通院中・治療中の病気がありますか
心臓・肝臓
その他心臓・肝臓に関する病気
過去に病気の経験がありますか
心臓・肝臓
その他心臓・肝臓に関する病気
現在飲んでいる薬がありますか
薬品名

はいと回答された方へ
お薬情報のわかる用紙やお薬手帳をお持ちの場合は、当日コピーをさせて頂きますのでご持参ください。

過去に入院・手術の経験はありますか
月頃
病名
医療機関名
輸血を受けたことがありますか
月頃
薬や食べ物のアレルギーが
ありますか
薬品・
食品名
ペースメーカー、または胸の中に何か埋め込んでいますか
歯科治療中に気分が悪くなったことはありますか
歯科の麻酔で体調が悪くなったことはありますか
喫煙の習慣がありますか
1日
[女性の方]現在妊娠中ですか
ヶ月
医療についてのご要望等は
ございますか
  • 直前の日時のご希望につきましては、緊急患者様を優先させていただいているためご期待に添えない場合がございます。
  • 送信できない場合は、お手数ですが048-825-8020(医院)までお電話ください。
  • メールアドレスの入力は、お間違いがないようご注意ください。
  • 返信メールが「迷惑メールフォルダ」に振り分けられてしまう場合がございますのでご注意ください。
  • ドメイン指定受信を設定している場合には「@」を受信できるように設定してください。
ご入力頂きました個人情報は、この度のご利用に対する目的以外で使用したり、個人の同意無く第三者に開示することはありません。 当フォームの営業目的でのご利用は固くお断りしております。
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